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病历书写规范:病历的内容及要求——住院病历
（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
一般项目 同西医住院病历，另加发病节气。主诉 描写病人自觉主要痛苦(症状)和发生时间。现病史 详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。
病历书写一般要求：\r\n病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
首次病程记录包括哪些内容?如何书写?
1、患者再次入院后，医师应将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和记录。
2、⑦病程中的一般情况：如病后的精神、体力状态，食欲、睡眠、大小便。首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
3、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
4、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写的基本原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
何谓病历和病历书写?病历书写的基本原则和时限有何规定?
准确性：病历必须真实、准确地记录患者的病情、就医经历和医嘱等信息，确保医疗质量。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（1）病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。
住院期间用过的抗生素诊疗经过怎么描述
诊疗过程就是把诊断和治疗的过程详细、如实地记录下来。住院治疗经过：入院时主要病史、体征、实验室检查结果、住院期间的病情变化、诊治措施(包括手术方式、药物用量、用法)及疗效等。
入院、出院日期，住院天数。入院时病情摘要及入院诊断。住院期间的病情变化及诊疗经过。出院时情况，包括出院时存在的症状、体征、疾病的恢复程度、后遗症等。出院诊断。
患者在住院期间因救治无效而死亡，应立即书写死亡记录，内容包含：病历摘要、住院期间病情演变、抢救经过、死亡时间、死因、经验教训、最后诊断。
手背静脉网→腋下静脉→锁骨下静脉→无名静脉→上腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→肺→肺静脉→左心房→左心室→主动脉弓→胸主动脉→腹主动脉→肠系膜上动脉→回结肠动脉→阑尾动脉。
发热原因不明者不宜使用抗生素尽量避免抗生素外用 在选择抗生素时要综合考虑 综上所述，合理使用抗生素，减少不良反应的发生，减少药源性疾 病，减轻患者经济负担，是我们医药事业中亟待解决的问题。
第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的纪录。
到此，以上就是小编对于模拟诊疗过程书写范文的问题就介绍到这了，希望介绍的几点解答对大家有用，有任何问题和不懂的，欢迎各位老师在评论区讨论，给我留言。
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